Hoja de alta

SOL.LICITUD D’INSCRIPCIÓ

                                                                                                 (a omplir pel Club)

FOTOS  
FOTOCOPIA TARJETA CAT-SALUT  
FOTOCOPIA DNI  
FOTOCOPIA  DNI TUTOR  
BAIXA CLUB PROCEDÈNCIA  
REVISIÓ MÈDICA  
Equip al que esta destinat
 

 

TEMP. 2016/2017

DADES DEL PARE O TUTORLEGAL
NOM……………………………. COGNOMS…………………………………………………………………………………
DNI……………………………… ADREÇA…………………………………………………………………. CP……………
LOCALITAT………………………… TELEFON……………………………………../………………………………………………

PROFESSIÓ…………………………………………OCUPACIÓ LABORAL ACTUAL…………………………………………..

                                               

DATA NAIXEMENT……………………………………… CORREU ELECTRÒNIC (Una lletra o símbol en cada espai)
DADES DE LA MARE O TUTORA LEGAL
NOM……………………………. COGNOMS…………………………………………………………………………………
DNI……………………………… ADREÇA…………………………………………………………………. CP……………
LOCALITAT………………………… TELEFON……………………………………../………………………………………………

PROFESSIÓ………………………………………… OCUPACIÓ LABORAL ACTUAL…………………………………………..

DADES DEL JUGADOR/A
NOM…..………………………………… COGNOMS…………………………………………………………………………
DATA DE NAIXEMENT.……………… NACIONALITAT…………………………………………………………………..

AL·LÈRGIES O MALALTIES……………………………………………………………………………………………………………….

CLUB DE PROCEDENCIA……………………………………………… EQUIP………………………………………………

DNI………………………………… NUM. CATSALUT……………………………………………….

Condicions
*Una vegada realitzada la inscripció, no es retornarà la quota i s’haurà d’abonar la totalitat de la temporada, si es vol la baixa federativa de la fitxa.
*Autoritzo al meu fill/a a ser atès metge quirúrgicament en cas d’accident o malaltia.
*Autoritzo que la imatge del meu fill/a pugui ser utilitzada pel AEiLL Cerdanyola de Mataró per promocionar qualsevol dels seus esdeveniments esportius.

No autoritzo  
Si autoritzo  

*Autoritzo a que el meu fill vagui amb el vehicle que el club cregui convenient, per anar a realitzar qualsevol activitat esportiva del club renunciant, a qualsevol reclamació jurídica davant el conductor i/o propietari del vehicle que s’utilitzi pel viatge i també de l’ AEiLL Cerdanyola Mataró.

*Autoritzo a que com a jugador del AEiLL Cerdanyola Mataró el meu representat pugui ser alineat en qualsevol de les categories que per edat li correspongui.

*El impagament de dues quotes en els terminis establerts, faculta a l’associació per apartar de les activitats en les que participi el jugador fins a posar-se al corrent en les quotes.

*En cap cas es retornarà els diners de les quotes abonades en cas de baixa del club.

*De conformitat a la Llei Orgànica de15/1999 del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, incorporarem al nostre fitxer, les seves dades personals i ens farem responsables d’ells. Poden demanar la rectificació, cancel·lació o oposició per escrit. (Carrer Marathon S/N, Mataró, 08303).

SIGNATURA: Nº DNI: